1.人工髋关节置换(THA)术后,腰腿活动能恢复正常吗?人工髋关节置换术后通过康复训练,患者基本上都可以恢复到正常人的活动水平,即生活中各种活动都可以做。但取得这样的效果需要有一定的前提:第一,导致患者置换髋关节的疾病不是一些特殊的病。如果患者是因为类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等疾病而需要换髋关节,那么,该患者即便在换完关节后,也可能因为这些疾病术前即存在或继续发展而出现多处关节畸形,部分患者甚至会伴有脊柱畸形,如脊柱前弓、后凸、侧弯等。而这些脊柱和关节畸形一定程度上会影响到人工髋关节的使用,进而让患者不能恢复到正常人的活动水平;第二,如果是因为普通的股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病导致的髋关节病变,这些患者在人工髋关节置换术后,要保证六周内不发生髋关节脱位。一旦发生髋关节脱位,需要进行及时复位、限制活动,如果反复脱位还需考虑二次翻修等问题,即便之后经过康复训练,也需要更长的时间恢复才能达到正常人的活动水平。对于以上两个前提条件,第一点因为疾病的性质,患者术后无法改变,所以无能为力。但对于第二点,患者是有能力做到的。为预防人工髋关节脱位,患者在术后六周之内,虽然坐、站等动作都可以做,但尽量不要坐矮凳子或较矮的沙发,六周之后才可以坐。此外,6周之内不要做跷二郎腿或者盘腿的动作,每次翻身如果患侧在上面时,两腿之间需要夹枕头。对于下蹲这个动作,一般建议在术后三个月或半年以后再做,术后六周内尤其不能做。除此之外,患者术后行走的时间也有一定的要求:术后六周之内,患者可以每天早、中、晚三次扶习步器散步慢走,但每次只需走15~20分钟左右就需要坐下休息;等到术后六周之后,这个时间可延长至每次半小时左右。如果患者每次散步的时间过长,短时间内会增加人工髋关节的压力。同时容易出现患肢水肿的情况,也会因为活动时间长导致肌肉酸痛,影响术后的恢复的过程。2.人工髋关节置换(THA)术后康复训练:六周是分界线人工髋关节置换术后不要急于进行康复训练。因为髋关节是一个球窝关节,当装上人工髋关节后,它有一个稳定的过程。为了预防人工髋关节脱位,原则上,在术后六周之内不要做太多活动,真正的康复锻炼应该在术后六周以后开始。髋关节 人工髋关节 那么术后六周之内就躺着不动了吗?当然不是。患者在术后六周之内需要进行的康复内容包括:术后六周内,如何防血栓?①使用足底静脉泵(一般在医院进行):一般在术后第二天就可以开始使用足底静脉泵,坚持一周,即可有效预防血栓。因为术后患者虽然可以很快下地,但仍然需要限制活动,而在患者没有下地活动时,足底静脉泵可以帮助患者做收缩活动,挤压静脉,增加血液回流,进而预防血栓,可以说这是一种被动的收缩训练。②小腿肌肉收缩训练,促进血液循环。具体的训练方法为:患肢放在床上尽量伸直,脚趾均往头侧背伸到最大限度,将腿上的肌肉尽量绷紧,坚持5~10秒种,然后放松,再继续练习,每次进行20组,每天进行2~3组。这是预防血栓的一种主动收缩训练。③轴线的屈伸活动训练,主要包括主动的坐床边重力自然下垂以及被动的CPM机器辅助训练等。 手术六周后,如何康复训练等到手术六周后,真正的康复训练开始了。患者需要做外展肌训练,这是髋关节置换术后最重要的训练。所谓髋关节的外展肌,主要包括阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌等。这些肌肉不仅可外展髋关节,也能在负重运动中起到稳定的作用,尤其在步行时对稳定骨盆与保持身体平衡发挥重要作用。 锻练外展肌,主要靠侧抬腿练习,侧卧在床上或者站立位均可以。具体方法为:患者侧卧,患肢在上,首先患肢外展,即抬腿,脚踝和脚尖向上勾起,与另一条腿呈45度,在此基础上,再将患肢向后侧伸展,坚持10秒钟,然后放松10秒钟,再继续训练。每日上午10~20次,下午10~20次。一般训练6周后,疼痛会有明显的缓解,行走跛行也可以改善。开始训练时,如果外展肌力量很差的话,只能先站立训练,向侧方抬腿;待训练一段时间,肌力增强后,再逐渐转为进行侧卧位的练习。值得注意的是,膝关节置换术后常常要求患者做伸直抬腿的股四头肌锻炼,但这种训练在髋关节置换术后并不建议做,因为容易对髋关节造成非常大的压力。伸直抬腿时需要大腿使劲,这样抬起的腿就相当于一个撬动的杠杆,用整条腿的重量撬动刚换完的髋关节,这是十分危险的。因此,人工髋关节置换术后不建议做伸直抬腿,在床上平躺也只是做勾脚不抬腿的练习。3.THA康复训练出现疼痛两种情况属正常现象人工髋关节置换术后康复训练有助于患者尽早恢复正常的活动水平,然而康复训练中不可避免的会出现疼痛,那么出现疼痛就需要终止训练吗?事实上,术后患者在家里无论进行什么样的训练,训练强度稍大时基本都会导致腿部酸疼或者伤口疼痛。这时患者一定要果断停止锻炼,进行2~3天的观察,如果停止训练后疼痛消失了,这时可以恢复训练。训练强度跟之前保持一致即可,不要因为出现疼痛而减轻训练强度。但值得注意的是,如果停止训练后疼痛并没有消失,而是一直持续,这时就需要及时就医。此外,人工髋关节置换术后,很多患者都有类似的经历:走一下骨头就顶着疼。事实上,在术后三个月之内,出现这种现象是十分正常的。因为人工髋关节置换的患者都是在手术六周以后才开始训练肌肉,这往往导致患者的肌肉力量并不强壮。失去了肌肉保护的关节,就如同失去了润滑剂,两个坚硬的物体会顶在一起,进而引起碰撞的感觉,有时也会产生疼痛。所以,在刚换完人工髋关节后,患者往往都会有“走一下骨头就顶着疼”的感觉。但如果超过三个月,这种痛感仍未缓解,就需要到医院检查血沉、C反应蛋白等项目,考虑有没有出现其它问题。4.髋关节置换术后什么样的动作算适度?人工髋关节置换术后,有的患者不注意新关节的保护,认为换了关节就高枕无忧了;有的患者则对新关节过度关注,做什么都小心翼翼。那么,人工髋关节术后,到底什么样的的运动、饮食才“适度”,我们来聊聊。1.术后六周之内不建议做下蹲以及穿鞋、穿袜等动作;手术六周后,穿鞋、穿袜、散步和慢跑步、游泳等行为都可以进行。如果有些患者不放心,认为术后六周太早,也可以推迟到三个月后;2.人工髋关节置换术后,并不是完全不能“跷二郎腿”、盘腿。只是这些行为需要等到术后三个月,患者恢复得不错以后才能做。如果在术后六周内做“跷二郎腿”、盘腿等动作,很有可能会导致髋关节脱位,十分危险;3.术后患者不宜长时间坐着,因为久坐对于髋关节、腰椎等都是一个考验。一般来说,这个“长时间”是指超过30~40分钟。也就是说,建议患者坐30~40分钟,就站立行走一段时间;4.术后患者上下楼梯时需要注意“好上坏下”,即上楼时健侧的腿先上,下楼时手术一侧的腿先下。此外,在术后三个月之内,患者上下楼梯要尽量扶着扶手。因为一方面刚做完髋关节置换,关节不一定十分稳固;另一方面,患者术后可能因为肌肉无力而发生摔倒。但手术三个月以后,如果通过侧抬腿锻炼,患者已经恢复得比较好了,就不需要再如此小心;5.如果因为饮酒造成股骨头坏死,进而需要髋关节置换,这类患者即使换了新关节,仍然建议戒酒或者减少饮酒。因为术后继续饮酒有可能导致对侧(好的一侧)股骨头坏死,同时也有可能对肝肾造成损害;6.人工髋关节置换后在饮食上并没有太多注意事项,没有必要因为手术而忌口。5.人工髋关节置换术后教你怎么睡觉对于只做一侧人工髋关节置换的患者来说,常常感到疑惑的是,换完关节后能够侧身睡觉吗?侧身睡觉会不会将新的髋关节“压坏”?事实上,患者在术后1~2天就可以毫无顾忌的睡觉,不是一定要等到术后六周或者三个月以后才敢放心睡。因为人体有天然的“保护措施”,如关节周围的肌肉、滑液等,它们时刻保护着关节的安全。此外,髋关节置换手术术中应该固定得非常结实才行。如果髋关节没固定好,即使你不压关节,它也会出问题。反言之,对于固定牢固的髋关节,随便压也极少因此出问题。要知道,髋关节置换后,人工的关节要使用20~30年,甚至更长的时间,医生不可能让这个关节睡一觉就松动了。但值得注意的是,人工髋关节置换术后六周内,患者侧身睡觉时如果患侧在上面,必须在两腿之间加一个枕头,不要让两条腿并到一起;而患侧在下面,反而不用加枕头,可以毫无顾忌地睡觉。那么,加个枕头有什么用呢?先说个题外话,在做髋关节脱位矫正手术时,医生会让患者处于侧睡的姿势,患侧在上,内收患侧将两腿并在一起,然后把髋关节脱出来。看到这里,大家就明白了,这个姿势是有髋关节脱位的风险的,虽然几率很小,绝大多数患者这样睡了之后也没出现什么问题,但为了以防万一,还是建议术后六周之内、患侧在上面睡时,在两腿之间加一个枕头,让腿不要并在一起,髋关节会更稳固一些。等到六周后,关节囊已经长结实了,就不需要这些辅助保护了。6.人工髋关节置换术后教你怎么垫鞋垫与膝关节置换不同的是,髋关节置换涉及两条腿的长短问题,有可能做完手术后患者一条腿长一点或者短一点。如果做完手术后,患侧腿长一点,应该在健康侧垫鞋垫,反之亦然。一般90%以上的患者,手术之后不需要垫鞋垫。术后双侧肢体的长短差别在1cm之内的情况,患者很少有不适的感觉,也不需要进行垫鞋垫的处理。只有一些特殊的病例,手术导致的长短差别大于1cm以上才需要垫鞋垫。之所以这样做,是为了防止因为肢体不等长而影响腰椎,进而导致脊柱侧弯、腰椎退变,出现骨关节疼、腰疼、腿麻等症状。要知道,一旦因为肢体不等长而导致腰椎疾病,往往是很难修复的。至于鞋垫到底需要垫多高,总的原则是,差多少垫多少。测量方法为:当患者两腿不等长时,脱了鞋站在地板上,把感觉短的一侧脚底下放纸,然后不停地增加纸的厚度,直到患者自己觉得两只脚踩地的感觉是一样时,纸的厚度基本就是鞋垫的厚度。一般而言,患者需要垫鞋垫的高度为1~3公分。但值得注意的是,如果患者两腿相差3公分以上,垫鞋垫需要循序渐进,不能一下子垫3公分。因为这类患者长期处于两腿长度相差很大的状态,腰椎往往已经受到影响,如果一下子垫高,患者会觉得短的一侧腿变长了,腰受不了。这时候患者需要先从垫1公分的鞋垫开始,适应4~6周后,再增加到2公分,最后逐渐过渡到需要垫的高度。至于鞋垫到底需要垫多久,一般而言,两条腿长短差距越大,垫鞋垫的时间越长。也就是说,如果两条腿长短相差1~2公分以内,一般垫1年鞋垫,就可以让人体接受并适应这样的差距;两条腿长短相差2~4公分,鞋垫就可能要垫很长时间,5年甚至更久都是有可能的,因为在短时间内,人体很难适应这样的差距,只有等到腰部慢慢代偿,才能逐渐适应;如果两条腿长短相差5公分以上,则有可能需要垫更长时间的鞋垫。7.THA术后伤口疼痛先找原因再治疗人工髋关节置换术后,很多患者都反映,虽然医生说手术成功了,但伤口一直疼。那么,这种疼痛是手术导致的吗?该怎么办呢?实际上,做人工髋关节置换手术时,需要开一个比较大的切口,先将“坏的骨头”锯掉,然后装上新的关节。这么大的一个手术,术后伤口完全不疼是不可能的,但这种疼痛也要分情况进行区别对待。如果术后六周之内伤口出现疼痛,患者不需要过度紧张。因为这种疼痛是手术导致的组织损伤,引起的炎症反应,只需使用一些非甾体类消炎镇痛药即可,如芬必得、扶他林等。对于有胃部疾病的患者,可以考虑使用对胃刺激较小的西乐葆、美洛昔康,以及对胃肠道基本没有刺激的吲哚美辛栓剂等药物。此外,也可以适当用一些活血化淤的药物。总而言之,六周之内的疼痛多数是无菌性炎症性疼痛,吃药就能解决问题。但如果患者认为这只是一个小问题,自己扛扛就能行,不需要吃药,那么,这种未处理的炎症有可能进一步损伤患者的关节,后果不堪设想。人工髋关节置换手术六周以后,伤口和关节囊都应该基本愈合,功能基本恢复良好。如果这时患者仍然感到伤口疼痛,则需要积极寻找原因。一般,术后超过六周仍然疼痛的原因有以下几种:1.感染造成的疼痛。如果患者术后超过六周或者3个月后,仍然反复出现疼痛,尤其是出现明显的间歇疼痛、夜间疼痛等,需要首先除外感染。这时要积极就医,复查血沉和C反应蛋白这两项指标,请主刀医生进行诊断和治疗;2.肌肉训练造成的疼痛。手术六周以后,患者需要进行肌肉力量的训练,如果训练情况不佳,患者走路时间稍长,就会感到髋关节酸疼或者髋关节外侧臀部附近酸疼。这时通过外展肌锻炼就能够缓解疼痛;3.其他原因造成的疼痛。术后超过六周出现突然疼痛,或者出现关节绞锁现象(即关节在活动过程中突然被卡住,不能伸屈,这时通常有突然的疼痛),需要考虑是否出现髋关节脱位,或者因为外伤导致的骨折,这时需要积极就医治疗。8.髋关节置换术后出现肿胀怎么办?人工髋关节置换术后,很多患者在很长一段时间内都会有下肢的肿胀。之所以出现肿胀,是因为在做髋关节置换的过程中,医生要对髋关节周围的组织、肌肉进行松解,让肌肉松弛便于手术,这不可避免地会伤害到一些并不十分重要的小血管。当血管受到影响后,血液循环变差,静脉回流不畅,就会导致下肢肿胀。尤其髋关节处于一个较重要的位置,下肢血液回流都要经过髋关节,所以手术后更容易出现下肢肿胀。一般,患者在康复训练后,下午和晚上这两个时间段会出现明显的下肢肿胀,而经过一晚上的平卧休息后肢体肿胀会消失。术后六周或三个月以后,如果仍然出现下肢肿胀,尤其跟另一条腿相比,患侧腿肿胀比较明显,建议患者到医院做一个双下肢静脉彩超,排除下肢静脉血栓的可能。要知道,下肢静脉血栓的典型症状就是肢体肿胀,此时如果不及时治疗,可能由于血栓脱落而导致肺栓塞。因此,这时如果出现下肢静脉血栓,这时要以治疗血栓为主。如果做了彩超,确定不是下肢静脉血栓以后,为了消除肿胀,患者可以使用一些对血管有消肿作用的药物,如迈之灵、吲哚美辛栓等。同时,需要适度减少行走等康复训练的强度,并且抬高患肢,促进血液循环,让静脉回流更加畅通。9.人工髋关节置换术后感染是灾难人工髋关节置换术后,患者需要特别小心关节感染,因为一旦出现感染,患者就要面临再次甚至多次手术,可谓是一种灾难性的后果。现在,全世界人工髋关节置换术后,最低的感染率基本控制在1‰~2‰;在中国,术后感染率基本在2‰~5‰之间。一般来说,以下三种人群容易发生感染:1.抵抗力较差的病人;2.术前伴有糖尿病、贫血等疾病,导致其它器官功能比较差的病人;3.皮肤条件差,人工髋关节置换前有过外伤史的病人;4.长期服用激素或者免疫抑制剂的药物。另外,值得注意的是,不同病因导致的人工髋关节置换,术后感染率各不相同。其中,因类风湿性关节炎或者强直性脊柱炎等炎症性关节病,需要置换人工髋关节的患者,其术后感染率是股骨颈骨折、股骨头坏死等病因的2.7倍。因此,建议这类患者在术前预防性使用抗生素1~2天;术后使用抗生素的时间也要稍微长一点;术后两年以上,如果身体其它部位出现感染灶,如皮肤感染、泌尿系统感染、肺炎等,也一定要使用抗生素保驾护航。一般而言,人工髋关节置换术后出现关节感染,可分为急性感染和慢性感染。急性感染主要表现为伤口红、肿、热、痛以及流脓。而慢性感染时,患者最明显的感受就是疼,如静息疼(即患者呆着什么也不做,仍然感到关节疼痛)、负重疼(即患者踩地时感到疼痛)、夜间疼等。现在大多数髋关节置换术后出现的感染都是慢性感染,即细菌不是很厉害,不会让患者伤口出现红、肿、热,而只有疼痛表现。当怀疑出现感染时,患者需要及时就医,到医院做X线、查血沉、C反应蛋白等项目来明确诊断。10.全髋关节置换术后人工关节可以用多久?人工髋关节置换术后,新的关节能够使用多久,是患者及家属都十分关心的问题。事实上,随着新技术、新材料的广泛使用,人工髋关节的使用寿命也大大提升。如陶瓷技术已经从第一代发展到第四代,塑料聚乙烯内衬也从普通的聚乙烯发展到交联聚乙烯,到现在高交联聚乙烯的使用,耐磨程度越来越好。研究发现,每十年磨损情况不到0.1毫米。可以说,随着新材料的使用,因摩擦导致的假体失败率已经越来越低。另外,人工髋关节的设计越来越符合人体的解剖生理学,比如现在的技术可以让患者自己的骨头长到人工髋关节里面,这样髋关节与骨头之间的固定就更加牢靠,保证了新关节的使用寿命。从最新的文献,以及很多登记系统,如瑞典登记系统、美国登记系统、英国登记系统中发现,除感染、外伤等因素之外,人工髋关节使用15年~20年后的优良率为90%—95%,20年~30年的优良率为85%—90%。也就是说,装了人工髋关节20~30年以后,100个患者中仍然有85~90个患者可以继续使用。11.髋关节置换术后三种情况立即就医随着科技的不断发展与手术技术的不断提高,人工髋关节置换术后,患者需要住院的时间大大缩短,很多术后康复训练及护理,都逐渐转为在家中完成。然而,对于患者来说,由于并非专业人员,面对术后可能出现的种种问题,在是否需要就医的问题上往往犹豫不决,不去就医怕出现大问题,去就医又怕只是虚惊一场。事实上,如果患者出现以下几种症状,就需要立即就医:1.出现髋关节脱位。要知道,即使人工髋关节置换术后已经很多年了,髋关节也有可能因为不恰当的姿势或者外伤导致脱位,一旦出现髋关节脱位就要考虑复位或翻修等问题,需要立即就医;2.术后伤口流脓。如果手术后发现伤口发红,且开始流脓、流水,这时要高度怀疑出现感染,需要立即就医;3.术后持续不断出现疼痛。术后患者一直都能感受到疼痛,甚至疼痛加剧,也需要及时就医。12.人工髋关节置换术后就诊指南对于人工髋关节置换的患者而言,换了关节以后并非高枕无忧,定期复查,监测关节情况是必不可少的。一般而言,人工髋关节置换术后第一年内,需要到自己的主刀医生那里复查四次,分别是六周、三个月、半年、一年时;手术一年以后,患者可根据自己的恢复情况每年复查一次。术后复查,并不是每一次都需要重新做X线等检查。一般,术后六周的复查不需要拍片、抽血等,这个时间要求患者来医院,主要是为了查看伤口的愈合情况,以及是否存在其他不适症状,如伤口是否感觉疼痛等。而在术后三个月、半年、一年这三次复查中,患者都需要做X线检查。尤其需要注意的是,为了保证拍摄效果,对于人工髋关节置换的患者而言,每次做X线检查都需要站立拍。至于血沉、C反应蛋白等检查,建议在怀疑感染时再做。除此之外,建议患者术后扫描自己主刀医生的二维码,进入医生的患友会,并上传病例等相关资料。因为患者扫码上传资料后,医生能够迅速看到资料,了解当前患者所处的疾病状态,及时进行指导。一般对于髋关节置换术后的患者,上传X光片是最重要的(不只是X光片的纸质报告,更重要的是X光片),其他如化验单,如果有也可考虑上传。南昌大学第一附属医院骨科 关节病区李晓峰副主任医师 门诊时间:周一全天
随着科技的不断发展与手术技术的不断提高,人工髋关节置换术后,患者需要住院的时间大大缩短,很多术后康复训练及护理,都逐渐转为在家中完成。然而,对于患者来说,由于并非专业人员,面对术后可能出现的种种问题,在是否需要就医的问题上往往犹豫不决,不去就医怕出现大问题,去就医又怕只是虚惊一场。事实上,如果患者出现以下几种症状,就需要立即就医:1.出现髋关节脱位。要知道,即使人工髋关节置换术后已经很多年了,髋关节也有可能因为不恰当的姿势或者外伤导致脱位,一旦出现髋关节脱位就要考虑复位或翻修等问题,需要立即就医;2.术后伤口流脓。如果手术后发现伤口发红,且开始流脓、流水,这时要高度怀疑出现感染,需要立即就医;3.术后持续不断出现疼痛。术后患者一直都能感受到疼痛,甚至疼痛加剧,也需要及时就医
对于人工髋关节置换的患者而言,换了关节以后并非高枕无忧,定期复查,监测关节情况是必不可少的。一般而言,人工髋关节置换术后第一年内,需要到自己的主刀医生那里复查四次,分别是一个月、三个月、半年、一年时;手术一年以后,患者可根据自己的恢复情况每年复查一次。术后复查,并不是每一次都需要重新做X线等检查。一般,术后六周的复查不需要拍片、抽血等,这个时间要求患者来医院,主要是为了查看伤口的愈合情况,以及是否存在其他不适症状,如伤口是否感觉疼痛等。而在术后三个月、半年、一年这三次复查中,患者都需要做X线检查。尤其需要注意的是,为了保证拍摄效果,对于人工髋关节置换的患者而言,每次做X线检查都尽量站立拍。至于血沉、C反应蛋白等检查,建议在怀疑感染时再做。除此之外,建议患者术后扫描自己主刀医生的二维码,进入医生的患友会,并上传病例等相关资料。因为患者扫码上传资料后,医生能够迅速看到资料,了解当前患者所处的疾病状态,及时进行指导。一般对于髋关节置换术后的患者,上传X光片是最重要的(不只是X光片的纸质报告,更重要的是X光片),其他如化验单,如果有也可考虑上传。
我的专业方向是关节外科。我认为,一位与国际接轨的优秀的关节外科医生必须熟练掌握阶梯治疗的全部理论与操作手段。我每看10位膝关节损伤(绝大部分由于骨关节炎所致)的病人,有9个我都会采取保守治疗。其中1个会手术治疗。我会尽量选择保留病人正常组织的手术方法。尽量选择微创或创伤小的手术。其实,人工全膝关节置换术是我们发展中国家的骨科医生紧步发达国家既往弯路的一道悬崖。虽然,在我们骨科关节外科领域的所有专家参加的学术研讨会上,大家都充分认识到人工全膝关节置换术的泛滥与不可控的后果,但是行动起来的关节外科医生还凤毛麟角。因为,他们还没有树立起保膝阶梯治疗即序贯治疗的理念,还没有学习掌握阶梯治疗的全套本领。在骨科国际学术前沿髋关节外科领域,已形成了严谨的学术氛围与手术操作“套路”。各类髋关节截骨术已在中国骨科学术领域占领了制高点,但是推广起来难度还非常大。在膝关节领域,我们要向同为亚洲人的韩国与日本学习,在骨科关节外科领域引领阶梯治疗的学术风向标,我们要建立膝关节阶梯治疗的制高点。我们要团结号召中国所有的骨科领域关节外科专业致力于膝关节研究方向的骨科医生,敬畏我们手中这把手术刀,敬畏我们所有所有的患者对我们的信任和忠诚。我们所号召的阶梯治疗的核心是:宁缺勿滥、宁简勿繁;宁轻勿重、宁低勿高,用最保守的方法,用最小的创伤,对病人身心,对病人正常组织(骨骼、肌肉、韧带、神经)做最积极的、损伤最小的治疗。这里要特别强调一点,在阶梯治疗的手术治疗里,要遵循一个原则:根据膝关节损伤的机理,损伤程度和下肢力线的异常程度来选择治疗方案,有的放矢,才能获得良好的效果。中国有一句祖祖辈辈传下来的话:退一步海阔天空。“阶梯”保膝,海阔天空。
我们坐、站和走都依赖于膝关节的屈曲和伸直。膝关节这种铰链式的活动依赖于关节骨头表面的光滑软骨和周围的发达肌肉。在老年性关节炎时,这些软骨被破损了,从而使活动困难并伴有疼痛,出现膝关节的内翻或者外翻畸形,X线上表现为关节间隙狭窄、骨质增生明显、下肢力线改变。在50以上的人群中,老年性膝关节炎发生率很高,在我国,老年人口约在1亿以上,约有8000万人口会有骨性关节炎的X线表现,约有4000万人有症状。【对策】 对老年性骨关节炎,如果膝关节疼痛明显影响患者的生活,只要身体情况允许,就有手术的指证。手术就是把已经发生病变的骨头去掉,在大腿骨和小腿骨表面各加一个帽子,组成一个人工关节,这就是所谓的人工膝关节置换手术。这是骨科很成熟的手术,疗效也非常确切。【提示】生命在于运动,运动体现生命。对身体状况良好的老年病人,如果仅仅因为老年性膝关节炎而白白忍受痛苦,生活质量下降,那是不值得的。应当积极进行人工关节置换手术,让老人安享晚年。
引起膝关节疼痛的病因从爬行到直立行走,人类完成了一个重要的进化。直立行走让我们节省了更多的能量,为了“站起来”,我们的祖先可以说是“不惜代价”,以至今天我们还不得不为此埋单——饱尝足痛膝伤之苦。很多原因可导致膝关节疼痛,关节炎是最常见的原因之一,尤其是高龄老人。由于年龄因素导致膝关节内的软骨发生退变、磨损而发生关节炎,导致疼痛发生。膝关节为什么容易发生退变和疼痛呢?主要与人的直立行走和下肢关节承重大有关。膝关节的功能是通过较小的关节面进行负重以承担站立、行走及上下台阶等功能。这就意味着膝关节内部的应力异常巨大,因为它不仅承受地心引力即体重,还承受着关节周围的肌肉收缩力。据测量,正常行走时,通过膝关节传导的负荷为体重的3~4倍,而膝关节屈曲承重时,髌股关节面的负荷为体重9~10倍。在负重和传导应力之外,膝关节还需要具有良好的运动功能。这就需要关节面不但要具有良好的承重能力,还要具有良好的润滑功能以减小软骨的磨损。因此,膝关节内软骨的功能是提供润滑、降低摩擦、吸收冲力。而关节炎的病理改变之一就是软骨的破坏或溃损。当关节炎导致关节的软骨层发生破坏以后,软骨下的骨质即发生摩擦,引起疼痛。除负重和退变的原因之外,引起关节破坏疾病很多,统称为关节炎。如受力异常、软骨功能不全、炎症(或肿胀)、感染及创伤等。这些原因导致关节软骨发生破坏和磨损,最后出现软骨缺失,软骨下骨外露。从而出现关节疼痛、功能障碍等临床症状。关节炎导致的临床症状包括关节肿胀、僵硬、活动度丧失、跛行、随活动及负重增加而逐渐加重的疼痛,以及夜间痛等等。虽然大多数关节炎的病理变化是不可逆的,但临床上可以通过一系列治疗方法缓解疼痛,改善功能。关节炎虽然影响关节功能,但一般不至于影响生命。关节炎的病因有多种原因及学说,但目前还没有一个明确的病因来解释,正因为此,许多关节炎很难治愈。目前为止,医学上大约认识了上百种不同类型的关节炎。最常见的有骨性关节炎(即退变性关节炎)、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。骨性关节炎骨性关节炎,也称骨关节病或退变性关节炎,是老年人群中最常见的关节炎。在美国,上百万的人有症状性或非症状性骨性关节炎。在中国,骨性关节炎的发病率约为3%,随着国内人口老龄化的进展,这一比例在逐年升高。40岁以上的中老年人发病率可以达到10%,而60岁以上的老年人中,80%具有骨性关节炎的X线改变。因此,中老年人群中,这是一种发病率最高、影响范围最广、病程发展最漫长的一种疾病。在45岁以上的人群中,三分之一的人群至少一个关节具有以下症状:即从偶发关节僵硬、活动后疼痛,到进行性的关节疼痛进行性加重,活动度逐渐丧失等。上述发病关节多集中于下肢特别是膝关节。这类疾病对患者的工作、生活、家庭乃至社会均造成较大的影响。(图2,正常软骨及骨性关节炎)尽管骨性关节炎的发病原因还未完全明了,但医学上已对其发病过程有了相当的了解。导致软骨磨损及破坏的主要原因之一为力学因素。长期、反复和超负荷的关节运动会导致关节软骨的磨损及破坏。老年人的关节软骨薄弱、退化,更易因上述因素发生骨性关节炎。基因和遗传因素也是骨性关节炎的发病因素之一。虽然本病的遗传因素不像眼睛和头发的颜色等遗传形状明显,但其有一个遗传的趋势。同时还可能与整个家族的生活方式等有关。此外,一些其它原因诸如肥胖或超重等也是本病的潜在原因,关节长期超负荷负重的累积导致过度的关节磨损将使关节症状较早出现。创伤性关节炎创伤性关节炎是一种继发性关节炎。继发于膝关节内创伤如关节内骨折、交叉韧带及半月板损伤及切除后等。创伤导致关节内软骨薄弱易损,承重能力下降。关节内骨折愈合后,如果关节软骨对位不良,关节磨损加重。先天性的下肢对线不良如膝内翻、膝外翻等造成关节软骨的负重面不对称,膝关节周围的韧带损伤导致关节内负重异常等,加快软骨的磨损。运动员的超负荷运动也可加速关节软骨的磨损及退变。软骨退变开始后,其病理发展和其它退变性关节炎的发展过程类似。类风湿性关节炎类风湿性关节炎是关节内称为滑膜的的一层衬里发生炎症性病变导致的一种疾病。滑膜组织的炎症、肿胀最终导致关节软骨被侵蚀破坏。我国类风湿性关节炎的发病率为0.32%~0.36%(来源:卫生部第二次国家卫生服务调查结果统计1998年)。本病女性发病率是男性的2倍。类风湿性关节炎被认为是一种自身免疫性疾病,即身体将自身的关节认为是一种外来组织而进行攻击,最终导致关节破坏。类风湿导致的关节破坏是全身性的,但仍以下肢受累且对患者的生活影响最大。类风湿性关节炎的发病原因尚不清楚,有学者认为与病毒感染有关,也有认为与环境因素有关。强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节,并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。强直性脊柱炎一般先侵犯骶髂关节,其后由于病变发展,逐渐累及腰、胸、颈椎,出现椎间关节突关节间隙模糊,融合消失及椎体骨质疏松、破坏,韧带骨化终致脊柱强直或驼背固定,甚至丧失劳动能力。过去认为本病是类风湿性关节炎的中枢型或其变异型,故有类风湿性脊柱炎、类风湿性关节炎中枢型之称。与类风湿性关节炎相比,从发病年龄、性别、患病部位、实验室检查、X线检查及对治疗的反应等各方面分析,两者都不相同,尤其是类风湿因子和组织相容抗原HIA—B27的发现,进一步证明类风湿性关节炎与强直性脊柱炎是两个完全不同的疾病。目前公认本病属血清阴性型脊柱关节病,不是类风湿性关节炎的一种类型,而是一种独立的疾病。强直性脊柱炎的患病率,各民族间差异很大。Kellgren综合各国的报道,认为本病平均患病率约占人口的0.1%,男性远多于女性。其它类型的关节炎上述几种类型的关节炎是临床上最常见的关节炎,其病程发展过程中膝关节是最容易被侵犯的关节之一。还有一些发病率比较低的少见的关节炎,如痛风性关节炎、牛皮癣性关节炎、系统性红斑狼疮、幼年性关节炎、瑞特综合征(Reiter’s syndrome)、莱姆病(Lyme disease)和感染性关节炎等。还有一些其它因素也可导致关节炎的发生,如上文提到的创伤性关节炎,以及一些骨坏死性疾病(供应骨的血管堵塞、缺血导致的骨缺血坏死)及肿瘤等。这些疾病可破坏关节内软骨下的完整性,导致其表层的软骨失去营养而发生退变。关节炎的诊断出现关节炎后,可找风湿免疫科医生或骨科医生进行关节炎类型的诊断。有经验的医生对某些疾病凭病史和临床表现即可作出正确的诊断。详细的临床查体对诊断至关重要。查体的项目包括关节肿胀度、关节部位皮肤温度、关节活动度、压痛、肌肉力量及关节稳定性等。X线拍片对明确诊断具有重要意义,同时可判断关节病变的程度。对于膝关节骨性关节炎来说,X线检查可观察关节间隙的大小、周围骨赘增生情况及下肢力线改变等(图3 骨关节病的X线表现)。由于软骨磨损是关节炎的核心病变,而软骨在X线上是不显影的,只显示为关节间隙。因此,软骨磨损越薄,关节间隙就越小。化验检查对某些关节炎是不可缺少的。如类风湿性关节炎、痛风等。对于诊断困难的关节炎,可以行关节镜检查,通过关节镜直接观察关节内的病变情况,同时可取出病变的组织进行病理检查。无论哪种类型的关节炎,其最终改变均为软骨的破坏,关节面低摩擦功能丧失。因此许多关节炎的治疗方法是相似的。常见问题解答1.膝关节肿胀是什么原因?正常的关节内都有少量的液体,起营养软骨和润滑关节的作用。关节内的关节液增多即为关节肿胀。这时由于发生关节炎时,其炎症反应是一种化学过程,即所谓的滑膜炎。这种化学反应产生并释放一些炎症介质及炎性产物到膝关节腔内,这些物质导致关节液分泌增多,引起了膝关节的肿胀。因此,增多的关节液与正常情况下的关节液相比,其物理性状和化学成分均发生了改变。因此,有些药物可针对改变关节液的性状来减轻关节炎的症状。2.膝关节炎导致关节疼痛的原因是什么?导致膝关节疼痛的原因很多。肿胀(即关节液分泌过多)导致有限容量的关节腔增大,关节内滑膜衬里受到膨胀及牵拉而发生疼痛。在退变的膝关节中,软骨退变导致其承受压力、缓解冲力保护软骨下骨的能力下降,导致负重时关节内的软骨下骨质发生强力撞击,刺激附近的痛觉神经而出现关节疼痛。对于下肢力线不良的关节,负重时由于内外侧关节负重不平衡,导致一侧韧带应力较大造成的劳损性炎症也是导致膝关节疼痛的原因之一。3.我的膝关节为什么僵硬?导致膝关节僵硬的原因很多。关节肿胀积液过多导致关节腔空间变小,活动时软组织张力增大可导致关节活动困难而出现僵硬。关节内软骨发生破坏时,其关节表面变得粗糙不光滑,关节的润滑性能丧失,摩擦力增加,导致关节活动时僵硬。关节周围的韧带发生炎症、肿胀和增生时,其弹性、韧性和润滑性发生变化也会导致关节僵硬。还有一种原因是,当关节出现疼痛时,为减轻疼痛而有意地减少关节的活动,长期的限制活动导致关节僵硬,僵硬本身又加重了关节活动度的丧失,从而形成恶性循环而出现关节强直。这种情况在类风湿、强直性脊柱炎中出现几率多于骨性关节炎。4.是什么原因引起的膝关节骨赘增生,是骨赘引起的疼痛吗?骨赘俗称骨刺或骨质增生,是由于关节炎时关节软骨磨损发生的一种病理变化,是由于关节对应力异常和软骨表面炎症而发生的一种反应性增生。有一个误区认为关节疼痛是骨刺“扎”的。实际上,骨刺不是引起关节疼痛的初始原因,而是关节退变、软骨磨损及关节内应力异常的结果。骨质增生是机体为了增加关节受力面积,减小关节面的应力的自然病理反应。但如果骨刺长的很大,也会造成关节疼痛并影响关节的活动度。
人工髋关节置换术后,患者需要特别小心关节感染,因为一旦出现感染,患者就要面临再次甚至多次手术,可谓是一种灾难性的后果。现在,全世界人工髋关节置换术后,最低的感染率基本控制在1‰~2‰;在中国,术后感染率基本在2‰~5‰之间。一般来说,以下四种人群容易发生感染:1.抵抗力较差的病人;2.术前伴有糖尿病、贫血等疾病,导致其它器官功能比较差的病人;3.皮肤条件差,人工髋关节置换前有过外伤史的病人;4.长期服用激素或者免疫抑制剂的药物。另外,值得注意的是,不同病因导致的人工髋关节置换,术后感染率各不相同。其中,因类风湿性关节炎或者强直性脊柱炎等炎症性关节病,需要置换人工髋关节的患者,其术后感染率是股骨颈骨折、股骨头坏死等病因的2.7倍。因此,建议这类患者在术前预防性使用抗生素1~2天;术后使用抗生素的时间也要稍微长一点;术后两年以上,如果身体其它部位出现感染灶,如皮肤感染、泌尿系统感染、肺炎等,也一定要使用抗生素保驾护航。一般而言,人工髋关节置换术后出现关节感染,可分为急性感染和慢性感染。急性感染主要表现为伤口红、肿、热、痛以及流脓。而慢性感染时,患者最明显的感受就是疼,如静息疼(即患者呆着什么也不做,仍然感到关节疼痛)、负重疼(即患者踩地时感到疼痛)、夜间疼等。现在大多数髋关节置换术后出现的感染都是慢性感染,即细菌不是很厉害,不会让患者伤口出现红、肿、热,而只有疼痛表现。当怀疑出现感染时,患者需要及时就医,到医院做X线、查血沉、C反应蛋白等项目来明确诊断。